Sänd mina rötter regn

Johnny Munkhammar har en debattartikel på Politikerbloggen där han skriver om en annonskampanj från Systembolaget. Jag har inte själv sett kampanjen, men enligt Johnny så är budskapet

1600 fler dödsfall per år, 14 000 fler fall av misshandel och 16 miljoner fler sjukdagar. Detta skulle vara några följder av att avskaffa Systembolagets försäljningsmonopol på alkohol, enligt Systembolagets egna annonskampanjer. Konsumtionen av alkohol skulle öka med 30 procent, påstår de, vilket åskådliggörs i filmer på Internet. Där visas stökiga hem med tomma vinflaskor på golvet, skumma butiker fyllda av ungdomar och starksprit, samt tomma arbetsplatser.

dessutom

Monopolet lägger stora summor på att försvara sitt monopol. Men har de rätt? Kan de veta, eller åtminstone ha goda skäl att tro, att konsekvenserna skulle bli så negativa? Deras enda källa till påståendena är vad de kallar en ”internationell forskargrupp” som har tagit fram en rapport på uppdrag av Folkhälsoinstitutet”. Den centrala delen i denna rapport är vad som kallas en forskningsgenomgång av amerikanerna Harold Holder och Alexander Wagenaar.

Men det är ingen forskningsgenomgång. Det är en insändare av Holder och Wagenaar, som är ett inlägg i en intensiv debatt om effekten av regleringar på alkoholkonsumtion. Med andra ord har Folkhälsoinstitutet valt ut ett av lägren i en intensiv debatt och valt att bygga slutsatserna på uppfattningarna i enbart detta läger. Och rapporten bygger sin slutsats på en insändare. Hur kan det bli så? Jo, Folkhälsoinstitutet har låtit insändarskribenten Harold Holder själv vara redaktör för rapporten.

Siffrorna som redovisas känner jag igen, eftersom jag kommenterade en rapport som gavs ut av Folkhälsoinstitutet efter det att SVT nämnt den på text-tv. Jag vet inte om det är den rapporten som Johnny syftar på, den här artikeln som han benämner insändare refereras det till och det är ett publicerat brev till redaktören för Journal of Studies on Alcohol där budskapet av titeln att döma verkar vara att deras egna forskning bekräftats av andra. Men jag skulle nog inte hålla med om att den har en central del i rapporten.

Min uppfattning av rapporten för två år sedan var att det var några antaganden som kanske inte var helt lyckade. I scenariot där monopolet ersattes med specialbutiker antog man att öppettiderna skulle öka med 10 timmar per vecka, men det är inte uppenbart hur det skulle gå till i praktiken. De räknade också med ökad reklam, trots att det inte nödvändigtvis har med monopolet att göra. Radioreklam nämns, och har jag inte missat något så är radioreklam för alkohol fortfarande förbjudet. I vilket fall som helst så spekulerar rapporten kring kommande lagstiftning på reklamområdet, och kommer efter det fram till en tänkt ökning av alkoholförsäljningen.

Scenarion, som sagt. För rapporten tar upp två, dels där man säljer alkohol i specialbutiker och dels försäljningen sker i matbutiker. De resultat som redovisades av SVT och som Systembolaget uppenbarligen använder i sin kampanj gäller matbutikerna. Vilket kanske inte är så förvånansvärt, eftersom det är worst case scenario (eller best case, det beror på perspektivet). Hade man i stället valt att redovisa siffrorna för specialbutiker så hade de minskat med ungefär 55 procent; 700 dödsfall, 6 700 misshandelsfall och 7 300 000 sjukskrivningsdagar.

Vilket scenario som är mest realistiskt går ju att fundera över. Jag kommenterade en gång en debattartikel av några andra monopolkramande monopolister, det dåvarande Apotekets företrädare. De jämförde med en situation som inte alls var särskilt realistisk om man såg till hur omregleringar i Sverige gått till tidigare (och det visade sig att jag fick hyfsat rätt om Apoteket). Omregleringen av Apoteket är faktiskt en ganska bra utgångspunkt där receptfria läkemedel får säljas lite varstans men där de receptbelagda fortfarande ska säljas i specialbutiker. Exakt vad som på alkoholmarknaden motsvarar den uppdelningen är väl inte självklart, man skulle kunna tänka sig att dra gränsen där den redan finns idag (mellanöl) och i stort sett enbart konkurrensutsätta Systembolaget. Poängen är att det inte är särskilt sannolikt att en omreglering av alkoholmarknaden skulle innebära ett scenario där alkohol hur som helst skulle kunna säljas i matbutiker. Om det är något problem med Systembolagets annonskampanj så tycks det vara just det.

Offsetting Behaviour:

I urge you to use more caution in the use of such statistics. After all, shonky-figure-related harm costs the country more than $5 fiffillion per month.

Relaterat:
Tycker du att graven är för djup

Jag funderade lite på i vilken utsträckning man använder sig av hälsoekonomiska bedömningar i den svenska vården. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket gör det förstås, likaså Statens beredning för medicinsk utvärdering. Men i övrigt tycks det vara en akademisk övning. Ett par översiktliga artiklar publicerade i Läkartidningen verkar ge stöd åt den uppfattningen.

Det som fick mig att fundera på detta var Karin Bojs artikel om folsyra. Det är alltså så att brist på folsyra leder till ökad risk för ryggmärksbråck hos foster. Vilket har lett till att vissa länder har bestämmelser om att just folsyra ska tillsättas vissa matvaror, och det har funnits förslag om att Sverige ska göra samma sak. Ett problem är dock att det finns indikationer på att det också ger ökad risk för cancer, och när SBU utredde frågan om att berika mjöl så togs cancerrisken som intäkt för att avstyrka ett sådant förslag. I stället blev det informationskampanj och gratis folsyra-tabletter till de som ville ha.

Men i det budgetförslag som lades för några veckor sedan finns det inga pengar avsatta för fria tabletter, enligt livsmedelsverkets bedömning förra året skulle det kosta mellan 50 och 80 miljoner kronor per år. Socialminister Hägglund tycker inte att det är något problem att de nu får betala för tabletterna:

Socialminister Göran Hägglund säger att det är ”oerhört angeläget” att kvinnor som försöker bli med barn tar folsyratabletter, men att det med informationssatsningar borde gå att få dem att ta ansvar för detta själva.

- Jag tror att den extra nyttan med en statlig finansiering är relativt liten. Tablettpriset ligger på sjuttio öre om dagen och då är kostnaden inget hinder, säger han.

Hägglunds svar behandlar egentligen två olika saker. Att kostnaden är enbart 70 öre per dag säger i sig inget om det är ett hinder eller inte. Det beror på hur stor priselasticiteten är, dvs hur konsumtionen förändras när priset ökar (eller minskar). Här är en studie av priskänsligheten på läkemedel, även om det är osäkert hur det ska översättas till fallet med folsyra-tabletter. Men med tanke på att det är främst unga kvinnor som är i åtanke kan det vara värt att påpeka följande:

The young, those with poor health status, low education and low income are most likely to decrease consumption of prescription drugs when user charges increase.

Men Hägglund kan ändå ha rätt, om det är så att det är få som hämtar ut sina tabletter även fast de inte behöver betala för dem så kanske det varken gör från eller till när det gäller antalet ryggmärgsbråck.

Som sagt så hade SBU gjort en utvärdering av berikning av mjöl. Den är intressant, ur ett ekonomiskt perspektiv, på det sättet att den i stort sett bortser från den ekonomiska biten av frågan. Det nämns att kostnaden för själva berikningen och omställningen av kvarnar är låg, så att det inte är en kostnadsfråga på så vis, men det tycks också vara allt.

Det hade varit intressant att få ta del av en samhällsekonomisk analys av olika förslag. Jag gissar att barn med ryggmärgsbråck är en för sjukvården kostsam historia, och det är positivt om kostnaden kan minska. Då får man utvärdera vilka effekter de olika alternativen ger. Utan att vara alltför insatt i frågan så kan jag tänka mig att obligatorisk berikning av livsmedel ger den största minskningen av ryggmärgsbråck. Men eftersom det också sannolikt ökar risken för cancer så får man väga nyttan mot kostnaden för antalet nya cancerfall. Så i slutänden kan det ändå vara så att fria tabletter och/eller informationskampanj är den bästa lösningen.

En sådan studie är förstås inte det enda man ska ta hänsyn till, men det skulle åtminstone ge ytterligare vägledning.

Per Carlsson, Anders Anell och Mats Eliasson skriver i sin artikel i Läkartidningen

Principiellt kan bristande användning [av hälsoekonomiska utvärderingar] bero på utbudsfaktorer, tex att det inte finns tillräckligt med utvärderingar eller att de utvärderingar som existerar inte har tillräckligt god kvalitet. Men bristen på användning kan också förklaras av efterfrågefaktorer, tex att hälso- och sjukvårdens beslutsfattare inte är tillräckligt kunniga för att använda och granska hälsoekonomiska utvärderingar. Ytterligare skäl kan vara att det i praktiken inte ställts några krav på kostnadseffektivitet i hälso- och sjukvården; därför har det inte heller behövts någon information om sambandet mellan effekter och kostnader.

Men också vårdetik

Ett hinder för adekvat användning av kostnadseffektivitet som centralt kriterium vid prioriteringar är att många personer i hälso- och sjukvården fortfarande är kritiska till hälsoekonomi som företeelse eller blandar ihop hälsoekonomi med kostnadskontroll. Dessutom resonerar sjukvårdpersonal ofta utifrån ett strikt vårdetiskt perspektiv: »Det är cyniskt att sätta ett värde på liv och hälsa. Hälsoekonomi hör därför inte hemma i sjukvården!« Med en sådan uppfattning finns det en blockering som givetvis förhindrar en etablering och användning av hälsoekonomiska metoder.

Det visade sig också när Folsyra diskuterades i Läkartidningen. En motståndare till obligatorisk berikning använde sig av just en sådan ståndpunkt i sin argumentation:

Enligt SBUs beräkningar skulle folsyraberikning av mjöl kunna minska incidensen till cirka 15–20 barn födda med neuralrörsdefekter per år.

Göran Hallmans säger att cancerfallen å andra sidan skulle kunna öka med hundratal om man tar hänsyn till effekten på hela befolkningen.

– Man måste börja räkna skallar. Men det är en skrämmande ekvation, och det är därför det behövs andra åtgärder än obligatorisk berikning!

Jag skulle nog säga att det är en inställning som är besynnerlig. Det är förstås en delikat etisk fråga om man bör öka risken för en grupp av människor att bli sjuk för att minska risken för en annan. Men det betyder ju inte att man ska undvika att ta reda på hur stort problemet är.